Avvikelsehantering
Riktlinjer och rutiner kring avvikelsehantering
När vi arbetar med människor kan vårt agerande av olika orsaker ibland innebära risker för, eller få oavsedda och svåra konsekvenser för dem vi är till för.
Riktlinje kring avvikelsehantering gäller hälso- och sjukvårdsverksamhet som utförs av både Vård- och omsorgsförvaltningen (VOF) och Individ- och arbetsmarknadsförvaltningen (IAF) - det vill säga båda nämndernas verksamhetsområden från 1:a januari 2020.
En avvikelse är en händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Även psykiska konsekvenser, som oro och otrygghet, kan räknas som skada. Fall och falltillbud är en typ av avvikelse. Andra exempel på avvikelser kan vara brister i bemötande, brister i läkemedelshanteringen, vårdrelaterade infektioner, trycksår och brister i informationsöverföring.
Syftet med avvikelsehantering är att öka kunskaperna om risker i hälso- och sjukvården och utifrån erfarenheter av negativa händelser och skador, vidta förebyggande åtgärder och därmed minska risken att avvikelsen upprepas igen.
All personal som utför hälso- och sjukvårdsuppgifter i Sundsvalls kommun har skyldighet att rapportera avvikelser.
I Sundsvalls kommun används systemet Flexite för att rapportera och hantera avvikelser, men även fall med eller utan skador. Rutiner, länkar till Flexite, blanketter med mera finns nedan.
All personal som arbetar i Sundsvalls kommun och utförare via LOV ska rapportera avvikelser. Det finns olika roller och ansvarsområden kring avvikelsehanteringen och de beskrivs i kommunens riktlinjer.
Det finns riktlinjer som beskriver varför vi arbetar med avvikelser.
Hur du ska göra för att hantera avvikelser beskrivs i denna rutin.
Här hittar du avvikelseregistrering för HSL som kan skrivas ut om det inte är möjligt att använda sig av systemet Flexite.
När du ska göra händelseanalysen finns det bra stöd på Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) om utredning av allvarliga vårdskador. Där finns en detaljerad beskrivning av metoden händelseanalys med olika dokument som stöd.
Är avvikelsen ett fall ska denna fallrapport fyllas i och lämnas till sköterska eller chef
Sker avvikelsen inom privat utförare ska denna blankett användas om inte åtkomst till Flexite finns.
När det gäller tillbud/avvikelser där personligt hjälpmedel är inblandat finns följande rutin att följa.
I Sundsvalls kommun används systemet Flexite för att rapportera avvikelser, fall med eller utan skada, trycksår med flera.
Registrera avvikelser
För kommunens egen personal med behörighet till intranätet Inloggad rapporterar via interna Flexite.
För utförare och personal utan inloggning, exempelvis vikarier, personal anställda via LOV i hemtjänsten och personliga assistenter och elever kan rapportera via externa Flexite.
Avvikelser i vårdkedjan som berör fler vårdgivare ska användas när bister uppstår mellan vårdgivarnas verksamheter. Avvikelser är till för att säkra verksamheten och påtala brister så att dessa kan undvikas. Den som uppmärksammar en avvikelse i vårdkedjan ska skriva ner vad som hänt.
Rutin Avvikelser i Vårdkedjan
Registrera avvikelsen i modulen "Avvikelser i vårdkedjan" i Flexite. Det krävs inloggning.
Ansvarig chef får ett meddelande att Avvikelse i vårdkedjan kommit i systemet Flexite. Chefen skriver ut och hanterar avvikelsen enligt rutin nedan. Försättsmallar till respektive vårdgivare finns att ladda ner. När svaret på avvikelsen kommer tillbaka återförs det till den som skrivit avvikelsen enligt rutin.
Hantering av avvikelse som inkommer beskrivs även i rutin för handläggning av avvikelser.
Se rutin nedan samt försättsmallar för de vanligaste vårdgrannarna kommunen har.
Om brister eller fel som rör innehåll, leveranser eller annat som rör apoteksdelade läkemedel från Svensk Dos ska avvikelse skickas direkt till Svensk Dos.
Det kan även vara bra att skriva en avvikelse i Flexite också, så kan svaret när det kommer från Svensk Dos, scannas in i Flexite för att slutföra hanteringen.
Kontakt
Gurli Edlund
Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)
-
Telefon:
-
E-post:
Ing-Britt Madsen
Verksamhetschef Hälso- och sjukvård
-
Telefon:
-
E-post:
Jennie Marklund
Verksamhetschef Missbruk och psykisk ohälsa
-
Telefon:
-
E-post:
Katarina Funseth
Medicinskt ansvarig rehabiliterare (MAR)
-
Telefon:
-
E-post:
Maria Bäckman
Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)
-
Telefon:
-
E-post: